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患者,女性,31歲,半年前無誘因出現乏力、牙齦出血、鼻衄,未在意。6天前出現鼻出血不止,即刻就診。查血常規:白細胞3.0×109/L,血紅蛋白106g/L,血小板68×109/L;骨髓穿刺提示:骨髓增生極度活躍,以淋巴細胞系異常增生為主,粒細胞系增生減低,紅細胞系增生低下,原始淋巴細胞占74%。門診以"急性淋巴細胞白血病"收入院。入院體溫36.8℃,雙上肢內側有密集出血點。當日復查白細胞2.3×109/L血紅蛋白95g/L,血小板16×109/L。經止血處理,鼻出血已暫時停止。請寫出:

(1)該患者目前最主要的1個護理診斷/護理問題。

(2)該患者病情觀察的主要內容。

(3)鼻出血的護理要點。

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正確答案:

(1)潛在并發癥:出血(腦出血)。

(2)病情觀察:測血壓、心率,觀察意識狀態、皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量及有關檢查結果,如血小板計數、出凝血時間。

(3)鼻出血的護理:①出血量少,可用干棉球或1:1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血,并局部冷敷,冰袋放在前額部,促進血管收縮達到止血目的。②若出血不止,應請醫生用油紗條作后鼻孔填塞術壓迫止血,囑患者不要用手挖鼻痂,以防止出血因素未糾正造成再出血;可用液體石蠟油滴鼻,防止黏膜干裂出血。

答案解析:

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