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患者,女性,31歲,半年前無(wú)誘因出現(xiàn)乏力、牙齦出血、鼻衄,未在意。6天前出現(xiàn)鼻出血不止,即刻就診。查血常規(guī):白細(xì)胞3.0×109/L,血紅蛋白106g/L,血小板68×109/L;骨髓穿刺提示:骨髓增生極度活躍,以淋巴細(xì)胞系異常增生為主,粒細(xì)胞系增生減低,紅細(xì)胞系增生低下,原始淋巴細(xì)胞占74%。門診以"急性淋巴細(xì)胞白血病"收入院。入院體溫36.8℃,雙上肢內(nèi)側(cè)有密集出血點(diǎn)。當(dāng)日復(fù)查白細(xì)胞2.3×109/L血紅蛋白95g/L,血小板16×109/L。經(jīng)止血處理,鼻出血已暫時(shí)停止。請(qǐng)寫出:

(1)該患者目前最主要的1個(gè)護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題。

(2)該患者病情觀察的主要內(nèi)容。

(3)鼻出血的護(hù)理要點(diǎn)。

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正確答案:

(1)潛在并發(fā)癥:出血(腦出血)。

(2)病情觀察:測(cè)血壓、心率,觀察意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量及有關(guān)檢查結(jié)果,如血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間。

(3)鼻出血的護(hù)理:①出血量少,可用干棉球或1:1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血,并局部冷敷,冰袋放在前額部,促進(jìn)血管收縮達(dá)到止血目的。②若出血不止,應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生用油紗條作后鼻孔填塞術(shù)壓迫止血,囑患者不要用手挖鼻痂,以防止出血因素未糾正造成再出血;可用液體石蠟油滴鼻,防止黏膜干裂出血。

答案解析:

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