疾病介紹

恙蟲病（tsutsugamushi disease）又名叢林斑疹傷寒(scrub typhus)，是由恙蟲病立克次體引起的自然疫源性疾病。臨床特征為突然起病、發(fā)熱、叮咬處有焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大及皮疹。
早在公元313年，我國晉代醫(yī)學家葛洪曾描述如“人行經(jīng)草叢、沙地、被一種紅色微小沙虱叮咬，即發(fā)生紅疹，三日后發(fā)熱，叮咬局部潰瘍結(jié)痂”，頗似現(xiàn)代恙蟲病。但直到1948年才于廣州分離出恙蟲病立克次體。
國外最早系日本人于1810年首先描述本病，1927年日本學者緒方規(guī)雄等用病人血液注射家兔睪丸內(nèi)，經(jīng)5～6次傳代后，陰囊紅腫，取其涂片染色發(fā)現(xiàn)立克次體，命名為東方立克次體（rickettsia orteintalis）。1931年定名為恙蟲病立克次體(rickettsia tsutsugamushi)。

疾病病原

恙蟲病立克次體呈雙球或短桿狀，多成對排列，大小不等，約0.2～0.5μm×0.3～1.5μm，寄生于細胞漿內(nèi)。用姬姆薩染色，細胞核呈紫紅色，胞漿為淡藍色，立克次體為紫紅色靠近胞核旁，成堆排列。患者的血液等標本接種在雞胚卵黃囊，hela細胞中均可分離出病原體。小白鼠對其很敏感，常用來作病原分離。本立克次體株特異性抗原血清型較多，用中和試驗、補體結(jié)合試驗可分為5型：karp，gilliam，kato，fan及chon。近又鑒定出3個新的抗原型，總共已發(fā)現(xiàn)8個抗原型。因不同地區(qū)、不同株間的抗原性與毒力均有差異，故病情及病死率的差異也較大，恙蟲病立克次體另具有與變形桿菌oxk共同抗原成分的耐熱多糖抗原，臨床上常用變形桿菌oxk為抗原作凝集試驗協(xié)助診斷。但與ox2、ox19不發(fā)生凝集反應(yīng)。病原體耐寒不耐熱，低溫可長期保存，-20℃能存活5周，加熱56℃10分鐘即被殺滅；對一般消毒劑極為敏感。

疾病傳播

恙蟲病立克次體由恙螨（常為紅纖恙螨及地理纖恙螨）經(jīng)卵傳遞，以叮咬取食物時傳給諸如森林及農(nóng)村鼠類，包括家鼠，田鼠，及野鼠等。人體感染在恙螨幼蟲叮咬后發(fā)生。潛伏期約6-21天左右（平均10-12天），起病往往突然，典型病例常以惡寒或寒戰(zhàn)開始，在第一周，體溫迅速上升至39-40度，常見有嚴重的頭痛，并有結(jié)膜感染充血。在發(fā)熱的5-8天，軀體常出現(xiàn)斑疹，并常擴展到手臂和腿。他們可能很快消退，或變成斑丘疹，色澤加深。在發(fā)熱的第1周，可有咳嗽；第2周，可發(fā)生肺炎。發(fā)病同時可見有四肢酸痛，疲乏思睡，食欲不振，便秘或腹瀉，肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大。在重篤病例，脈率增加，血壓下降，出現(xiàn)譫妄，昏迷及肌肉抽搐，間質(zhì)性心肌炎也比其他立克次體病更常見。

流行病學

病分布很廣，橫跨太平洋，印度洋的熱帶及亞熱帶地區(qū)，但以東南亞、澳大利亞及遠東地區(qū)常見。我國主要發(fā)生于浙江、福建、臺灣、廣東、云南、四川、貴州，江西、新疆、西藏等省、自治區(qū)，以沿海島嶼為多發(fā)。近年江蘇、山東、安徽和某些地區(qū)也有小流行或散發(fā)。
（一）傳染源鼠類是主要傳染源和貯存宿主，如溝鼠、黃胸鼠、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鳥類也能感染本病。鼠類感染后多隱性感染，但體內(nèi)保存立克次體時間很長，故傳染期較長。人患本病后，血中雖有立克次體，但由于恙螨刺螫人類僅屬偶然現(xiàn)象，所以患者作為傳染源的意義不大。
（二）傳播途徑 恙螨幼蟲是本病傳播媒介。恙螨種類近3000多種，但能傳播本病者主要為地里恙螨，紅恙螨與高湖恙螨。其生活史包括卵、幼蟲、稚蟲、蛹和成蟲。僅幼蟲營寄生生活需吸吮動物的體液，其余發(fā)育段皆為自營生活。由于幼蟲一生中僅叮咬動物或人一次，所以由感染鼠類獲得立克次體的恙螨幼蟲，在當代無傳播機會，經(jīng)稚蟲、蛹、發(fā)育為成蟲產(chǎn)卵。立克次體經(jīng)卵傳至下一代（第二代）幼蟲，當?shù)谌紫x叮刺動物或人時，立克次體隨唾液傳入新的宿主，故稱為隔代傳播人群易感性人群對本病均易感，但病人以青壯年居多。感染后免疫期僅持續(xù)數(shù)月，最長達10個月。且只能獲得對園株病原體的免疫力，故可再次感染不同株而發(fā)病。
（三）流行特征由于鼠類及恙蟲的滋生、繁殖受氣候與地理因素影響較大，本病流行有明顯季節(jié)性與地區(qū)性。北方10、11月高發(fā)季節(jié)，南方則以6～8月為流行高峰，11月明顯減少、而臺灣、海南、云南因氣候溫暖，全年均可發(fā)病。本病多為散發(fā)，偶見局部流行。恙螨多生活在溫暖、潮濕、灌木叢邊緣、草莽平坦地帶及江湖兩岸。

發(fā)病原理與病理變化

受染的恙螨幼蟲叮咬人體后，病原體先在局部繁殖，然后直接或經(jīng)淋巴系統(tǒng)入血，在小血管內(nèi)皮細胞及其他單核—吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)生長繁殖，不斷釋放立克次體及毒素，引起立克次體血癥和毒血癥。立克次體死亡后釋放的毒素是致病的主要因素。本病的基本病變與斑疹傷寒相似，為彌漫性小血管炎和小血管周圍炎。小血管擴張充血，內(nèi)皮細胞腫脹、增生、血管周圍單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。皮疹由立克次體在真皮小血管內(nèi)皮細胞增殖，引起內(nèi)皮細胞腫脹、血栓形成、血管炎性滲出及浸潤所致。幼蟲叮咬的局部，因毒素損害、小血管形成栓塞、出現(xiàn)丘疹、水泡、壞死出血后成焦痂，痂脫即成潰瘍。全身表淺淋巴結(jié)腫大，尤以焦痂附近的淋巴最為明顯。體腔如胸腔、心包、腹腔可見草黃色漿液纖維蛋白滲出液，內(nèi)臟普遍充血，肝脾可因網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生而腫大，心臟呈局灶或彌漫性心肌炎；肺臟可有出血性肺炎或繼發(fā)性支氣管肺炎；腦可發(fā)生腦膜炎；腎臟可呈廣泛急性炎癥變化；胃腸道常廣泛充血。

疾病特征

焦痂與潰瘍是該病的特殊體征，某組病例總結(jié)，98％的病例有此特征。當皮膚受咬后，首先出現(xiàn)紅色丘疹，繼而變?yōu)樗挘院笾行牟繅乃溃纬珊谏杵ぃ唇桂琛＝桂璩蕡A形或橢圓形，直徑多在2-10毫米，也可小至1毫米或大至15毫米，周圍繞以紅暈，稍隆起成圍堤狀。痂皮脫落后形成小潰瘍。潰瘍也呈圓形或橢圓形，周邊整齊而稍隆起，基底潔凈。焦痂好發(fā)于腋窩、腹股溝、外生殖器、腰、背等處，一般只有一個，有時可有二，三個。由于焦痂與潰瘍不痛不癢，通常匿于隱蔽處，病人和醫(yī)生往往不易察覺，易造成漏診誤診。

臨床表現(xiàn)

潛伏期4～20天，一般為10～14天。
（一）毒血癥癥狀起病急驟，先有畏寒或寒顫，繼而發(fā)熱，體溫迅速上升，1～2天內(nèi)可達39～41℃，呈稽留型、弛張型或不規(guī)則型。伴有相對緩脈、頭痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、顏面潮紅，結(jié)合膜充血。個別患者有眼眶后痛。嚴重者出現(xiàn)譫語、煩燥、肌顫、聽力下降，腦膜刺激征，血壓下降，還可并發(fā)肺炎。發(fā)熱多持續(xù)1～3周。
（二）焦痂及潰瘍 為本病特征，約見于67.1～98%的患者。發(fā)病初期于被恙螨幼蟲叮咬處出現(xiàn)紅色丘疹，一般不痛不癢，不久形成水泡，破裂后呈新鮮紅色小潰瘍，邊緣突起，周圍紅暈，1～2天后中央壞死，成為褐色或黑色焦痂，呈圓形或橢圓形，直徑約0.5～1cm，痂皮脫落后形成潰瘍，其底面為淡紅色肉芽組織，干燥或有血清樣滲出物，偶有繼發(fā)化膿現(xiàn)象。多數(shù)患者只有1個焦痂或潰瘍，少數(shù)2～3個，個別多達10個以上，常見于腋窩，腹股溝、外陰、肛周、腰帶壓迫等處，也可見于頸、背、胸、足趾等部位。
（三）淋巴結(jié)腫大全身表淺淋巴結(jié)常腫大，近焦痂的局部淋巴結(jié)腫大尤為顯著。一般大小如蠶豆至鴿蛋大，可移動，有疼痛及壓痛，無化膿傾向，消散較慢，在恢復(fù)期仍可捫及。
（四）皮疹 約35～100%的患者在4～6病日出現(xiàn)暗紅色斑丘疹。無癢感，大小不一，直徑為0.2～0.5cm，先見于軀干，后蔓延至四肢。輕癥者無皮疹，重癥者皮疹密集，融合或出血。皮疹持續(xù)3～10天消退，無脫屑，可留有色素沉著。有時在第7～8病日發(fā)現(xiàn)軟硬腭及頰粘膜上有粘膜疹。
（五）其它 50%患者有脾大；10～20%患者肝大。部分病人可見眼底靜脈曲張，視乳頭水腫或眼底出血。心肌炎較常見。亦可發(fā)生間質(zhì)肺炎、睪丸炎、陰囊腫大、腎炎、消化道出血、全身感覺過敏、微循環(huán)障礙等。

診斷

（一）流行病學 夏秋季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)在流行地區(qū)有野外作業(yè)史。
（二）臨床特點 有發(fā)熱、焦痂、潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大，皮疹及肝脾腫大。
（三）實驗診斷
1．血象 白細胞總數(shù)多減少，最低可達2×109個/l，亦可正常或增高；分類常有核左移。
2．血清學檢查
（1）外斐氏反應(yīng) 病人單份血清對變形桿菌oxk凝集效價在1：160以上或早晚期雙份血清效價呈4倍增長者有診斷意義。最早第4天出現(xiàn)陽性，3～4周達高峰，5周后下降。
（2）補體結(jié)合試驗應(yīng)用當?shù)卮碇?或多價抗原，特異性高，抗體持續(xù)時間長，可達5年左右。效價1：10為陽性。
（3）間接免疫熒光試驗 測定血清抗體，于起病第1周末出現(xiàn)抗體，第2周末達高峰，陽性率高于外斐氏反應(yīng)，抗體可持續(xù)10年，對流行病學調(diào)查意義較大。
3．病原體分離 必要時取發(fā)熱期患者血液0.5ml，接種小白鼠腹腔，小白鼠于1～3周死亡，剖檢取腹膜或脾臟作涂片，經(jīng)姬姆薩染色或熒光抗體染色鏡檢，于單核細胞內(nèi)可見立克次體。也可作雞胚接種、組織培養(yǎng)分離病原體。

鑒別診斷

應(yīng)與傷寒、斑疹傷寒、炭疽、腺鼠疫、鉤端螺旋體病等相鑒別。
（一）傷寒起病徐緩，表情淡漠，有少數(shù)玫瑰疹，無焦痂潰瘍，血培養(yǎng)有傷寒桿菌生長，肥達氏反應(yīng)陽性，外斐氏反應(yīng)陰性。
（二）斑疹傷寒多見于冬春季節(jié)，無焦痂和局部淋巴結(jié)腫大，外斐氏反應(yīng)ox19陽性，oxk陰性，普氏或摩氏立克次體為抗原作補體結(jié)合試驗陽性。
（三）鉤端螺旋體病腓腸肌痛疼明顯，無焦痂、潰瘍及皮疹。血片中可找到鉤端螺旋體。鉤端螺旋體補體結(jié)合試驗陽和乳膠凝集試驗陽性。
（四）皮膚炭疽有牲畜接觸史，病變多見于外露部位，毒血癥狀輕，無皮疹，血象白細胞總數(shù)多增高，取分泌物可查及炭疽桿菌，外斐氏反應(yīng)陰性。

疾病治療

（一）一般治療患者應(yīng)臥床休息，多飲水，進流食或軟食，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。高熱者可用解熱鎮(zhèn)痛劑，重癥患者可予皮質(zhì)激素以減輕毒血癥狀，有心衰者應(yīng)絕對臥床休息，用強心藥、利尿劑控制心衰。
（二）病原治療強力霉素、四環(huán)素、氯霉素對本病有特效。強力霉素每天0.1～0.2，單劑一次服或分2次服；四環(huán)素、氯霉素均每天2g，分4次服。退熱后劑量減半，續(xù)服7～10天。若加tmp0.1g，一日2次，療效更佳。由于恙蟲病立克次體的完全免疫在感染后兩周發(fā)生，過早的抗生素治療使機體無足夠時間產(chǎn)生有效免疫應(yīng)答，故不宜早期短療程治療，以免導(dǎo)致復(fù)發(fā)。有認為磺胺類藥有促進立克次體繁殖作用，應(yīng)予慎重。

預(yù)防

（一）消滅傳染源 主要是滅鼠。應(yīng)發(fā)動群眾，采用各種滅鼠器與藥物相結(jié)合的綜合措施滅鼠。
（二）切斷傳播途徑 鏟除雜草、改造環(huán)境、消滅恙螨孳生地是最根本措施。流行區(qū)野外作業(yè)時，應(yīng)鏟除或焚燒住地周圍50米以內(nèi)的雜草，然后噴灑1～2%敵敵畏，亦可用40%樂果乳劑或5%馬拉硫磷乳劑配成1‰溶液以20～25ml/m2計算漬灑地面。
（三）個人防護避免在溪邊草地上坐臥，在雜草灌叢上晾曬衣服。在流行區(qū)野外軍事訓練，生產(chǎn)勞動、工作活動時，應(yīng)扎緊袖口、領(lǐng)口及褲腳口，身體外露部位涂擦5%的鄰苯二甲酸二甲脂（即避蚊劑），鄰苯二甲酸二苯酯、苯甲酸芐酯或硫化鉀溶液；以防恙螨幼蟲叮咬。回營區(qū)后及時沐浴、更衣、如發(fā)現(xiàn)恙螨幼蟲叮咬，可立即用針挑去，涂以酒精或其他消毒劑。目前尚無可供使用的有效疫苗，進入重疫區(qū)的人員，可服強力霉素0.1～0.2g或氯霉素1g,隔日1次,連用4周。