葡萄球菌感染
葡萄球菌感染致病性葡萄球菌到處都有,健康成人前鼻孔帶此菌的約占30%,在皮膚上帶此菌的約20%.醫(yī)院病人和工作人員的帶菌率略高.在醫(yī)院和社區(qū),耐抗生素菌株常見(jiàn).新生兒和喂奶的母親好發(fā)葡萄球菌感染,而流感,慢性支氣管肺部疾患(如囊性纖維性變,肺氣腫)
葡萄球菌感染
致病性葡萄球菌到處都有,健康成人前鼻孔帶此菌的約占30%,在皮膚上帶此菌的約20%.醫(yī)院病人和工作人員的帶菌率略高.在醫(yī)院和社區(qū),耐抗生素菌株常見(jiàn).
新生兒和喂奶的母親好發(fā)葡萄球菌感染,而流感,慢性支氣管肺部疾患(如囊性纖維性變,肺氣腫),白血病,腫瘤,器官移植,假體或其他異物,燒傷,慢性皮膚疾病,手術(shù)切口,糖尿病以及血管內(nèi)塑料導(dǎo)管留置的病人,也容易受此菌感染.接受腎上腺皮質(zhì)類固醇,放射治療,免疫抑制劑或抗腫瘤化療的病人,受感染的危險(xiǎn)性也很大.易感病人可從自身其他帶菌部位或醫(yī)院工作人員獲得耐抗生素的葡萄球菌.經(jīng)工作人員的手是最普遍的傳播方式,但也可經(jīng)空氣傳播.
某些葡萄球菌性疾病是毒素介導(dǎo)的,而并非感染本身所致.葡萄球菌性食物中毒由攝入預(yù)先形成的熱穩(wěn)定性葡萄球菌內(nèi)毒素所致(參見(jiàn)第28節(jié)).由外毒素引起的中毒性休克綜合征(見(jiàn)下文)的發(fā)生可能與使用陰道棉塞有關(guān),或是一種手術(shù)后感染(常很少引起注意)的并發(fā)癥.由毒性表皮脫落素所致的葡萄球菌燙傷皮膚綜合征(staphylococcal scalded skinsyn drome)是一種小兒的剝脫性皮炎(參見(jiàn)第112節(jié)和第260節(jié)).
下列葡萄球菌性疾病還會(huì)在本書(shū)的其他章節(jié)中進(jìn)一步討論到.
癥狀和體征
新生兒感染通常發(fā)生于出生后6周之內(nèi),最常見(jiàn)的是膿皰性或大泡性皮膚病損,一般位于腋下,腹股溝或頸部皮膚皺褶處；但多發(fā)性皮下膿腫(特別是乳腺),表皮剝脫,菌血癥,腦膜炎或肺炎也可發(fā)生.化膿性病變顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)嗜中性白細(xì)胞和革蘭氏陽(yáng)性葡萄球菌,后者常位于嗜中性白細(xì)胞內(nèi)(參見(jiàn)第260節(jié)醫(yī)院感染和第265節(jié)膿皰瘡).
產(chǎn)后1~4周發(fā)生乳腺膿腫或乳腺炎的喂奶母親,應(yīng)視為有耐抗生素葡萄球菌感染,很可能通過(guò)其嬰兒從嬰兒室傳入所致.
手術(shù)后感染可從縫線處膿腫直到廣泛的創(chuàng)口感染,一般由葡萄球菌感染所致.這種感染可出現(xiàn)于手術(shù)后數(shù)日或數(shù)周；若病人在手術(shù)時(shí)接受過(guò)抗生素,則感染的出現(xiàn)可能推遲.
癤和癰在第112節(jié)討論.
有下列情況應(yīng)懷疑葡萄球菌性肺炎(參見(jiàn)第73節(jié))：流感病人或接受皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑治療者發(fā)生呼吸困難,發(fā)紺及持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱；因慢性支氣管肺部疾病或其他高度危險(xiǎn)性疾病而住院的病人,若出現(xiàn)發(fā)熱,氣急,咳嗽,發(fā)紺和白細(xì)胞增多.新生兒葡萄球菌性肺炎的特征是肺膿腫形成,接著很快發(fā)展為肺大泡和膿胸.病人的痰液顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)嗜中性白細(xì)胞內(nèi)有成堆葡萄樣的革蘭氏陽(yáng)性球菌.
葡萄球菌性菌血癥可發(fā)生于任何與血管內(nèi)導(dǎo)管或其他異物有關(guān)的局限性葡萄球菌膿腫或感染,它是嚴(yán)重?zé)齻∪怂劳龅某Ｒ?jiàn)原因.癥狀和體征的討論見(jiàn)第156節(jié).持續(xù)性發(fā)熱常見(jiàn),而且可伴有休克.表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性的葡萄球菌,已成為與導(dǎo)管和其他異物相關(guān)的醫(yī)院菌血癥的日益增多的原因.也是虛弱病人的發(fā)病率(特別是長(zhǎng)期住院者)和死亡率的重要原因.
葡萄球菌性心內(nèi)膜炎(參見(jiàn)第208節(jié)中感染性心內(nèi)膜炎)特別好發(fā)于靜脈注射給藥者和裝有人工心臟瓣膜的病人.突然出現(xiàn)心臟雜音,膿毒性栓子和其他經(jīng)典體征便可作出可疑診斷,確診需依據(jù)超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng).
葡萄球菌性骨髓炎(參見(jiàn)第54節(jié)骨髓炎)主要見(jiàn)于兒童,可引起寒戰(zhàn),發(fā)熱和受累骨疼痛,繼之出現(xiàn)紅腫.關(guān)節(jié)周?chē)腥境Ｒ痍P(guān)節(jié)積液,提示為化膿性關(guān)節(jié)炎而不是骨髓炎.白細(xì)胞計(jì)數(shù)常＞15000/μl并且血培養(yǎng)常陽(yáng)性.x線變化在10~14日內(nèi)不明顯,骨質(zhì)疏松和骨皮質(zhì)反應(yīng)甚至更長(zhǎng)時(shí)間仍不能測(cè)出,而放射性核素骨掃描則常能較早出現(xiàn)異常.
現(xiàn)在葡萄球菌性小腸結(jié)腸炎很罕見(jiàn),但若住院病人出現(xiàn)發(fā)熱,腸梗阻,腹痛和腹脹,低血壓或腹瀉,特別是新近作過(guò)腹部手術(shù)或接受過(guò)抗生素者,可提示本病.若糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)大片的嗜中性白細(xì)胞和革蘭氏陽(yáng)性球菌,則可能作出診斷,但必須排除產(chǎn)毒性艱難梭狀芽胞桿菌感染,這是抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎最常見(jiàn)的原因.
預(yù)防和治療
無(wú)菌措施(如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械)至關(guān)重要.已被感染的病人應(yīng)與其他易感病人隔離,患有活動(dòng)性葡萄球菌感染,即使是局部性的感染(如癤)的醫(yī)護(hù)人員,在其感染治愈前不得接觸病人或器械.無(wú)癥狀的鼻腔帶菌者,除非所帶菌株十分危險(xiǎn)或被懷疑為暴發(fā)流行的傳染源,一般不必隔離.
治療包括膿腫引流,抗生素(重癥病人需腸外給藥)和全身支持療法.培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在開(kāi)始治療前或更換抗生素之前獲取.抗生素的選擇和劑量取決于感染的部位,疾病的嚴(yán)重程度和細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性.
醫(yī)院獲得的葡萄球菌和大多數(shù)社區(qū)獲得的菌株,通常對(duì)青霉素g,氨芐青霉素和抗假單胞菌青霉素有耐藥性.大多數(shù)菌株對(duì)耐青霉素酶青霉素(甲氧苯青霉素,苯甲異噁唑青霉素,乙氧萘青霉素,鄰氯青霉素,雙氯青霉素),頭孢菌素(頭孢菌素Ⅰ,頭孢唑啉,頭孢菌素Ⅳ,頭孢拉定,頭孢羥唑,頭孢西丁和第三代頭孢菌素),卡巴培南類(亞胺培南,美羅匹寧),慶大霉素,萬(wàn)古霉素,替考拉寧,林可霉素和氯林可霉素,是敏感的.
雖然頭孢菌素和萬(wàn)古霉素都有效,但通常首選一種耐青霉素酶的青霉素.很多葡萄球菌菌株對(duì)紅霉素,四環(huán)素類藥物,氨基糖苷類,桿菌肽和氯霉素也敏感,但因有更好更安全的藥可用,故很少使用氯霉素和桿菌肽.目前在美國(guó),特別在第三級(jí)保健中心和大城市醫(yī)院,耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌(mrsa)菌株日益增多.這種細(xì)菌雖可從社區(qū)獲得感染的病人中分離得到,但多數(shù)是從感染的靜脈吸毒者和重癥監(jiān)護(hù)室的病人中分離獲得.mrsa菌株通常對(duì)耐β-內(nèi)酰胺酶青霉素,頭孢菌素和卡巴培南類有耐藥性.實(shí)驗(yàn)室的錯(cuò)誤報(bào)告日益頻繁,報(bào)告稱這些細(xì)菌對(duì)頭孢菌素是敏感的,但實(shí)際上頭孢菌素治療mrsa感染不可靠.這些細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素,克拉霉素,阿齊霉素,林可霉素和氯林可霉素)的耐藥性也很普遍.雖然亞胺培南-西拉司丁或喹諾酮類對(duì)某些mrsa感染是有效的,但靜脈注射萬(wàn)古霉素為首選.腎功能正常成人的通用劑量是每6小時(shí)靜脈注射500mg或每12小時(shí)靜滴注1000mg,至少在1小時(shí)內(nèi)滴完.腎功能受損時(shí),劑量應(yīng)根據(jù)血清中藥物的濃度加以調(diào)整,療程視感染部位及病人的反應(yīng)而定,但一般為2~4周.某些嚴(yán)重的或有并發(fā)癥的感染,可能需要靜脈給藥治療6~8周,然后再口服治療1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間.最近在日本和美國(guó)已發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素有中間耐藥性的mrsa菌株.
可用于替代萬(wàn)古霉素治療mrsa感染的藥物有：tmp-smz,成人劑量為tmp10~15mg/(kg.d)加smz50~75mg/(kg.d),分劑口服或腸外給藥,每次間隔8小時(shí)或12小時(shí),連續(xù)2~4周；利福平(600mg/d)口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南-西拉司丁(500mg每6小時(shí)1次)或美羅匹寧(0.5~1.0g每8小時(shí)1次.但利福平不要單獨(dú)應(yīng)用,因?yàn)榧?xì)菌很易產(chǎn)生抗藥性.在治療異物相關(guān)性mrsa感染或漿膜腔mrsa感染時(shí),利福平和氨基糖苷類是有用的輔助藥物.鄰氯青霉素,雙氯青霉素,tmp-smz,環(huán)丙沙星及局部用莫匹羅星(mupirocin)可用于治療mrsa帶菌狀態(tài),但mrsa對(duì)這些藥物可產(chǎn)生抗藥性.
致病性葡萄球菌到處都有,健康成人前鼻孔帶此菌的約占30%,在皮膚上帶此菌的約20%.醫(yī)院病人和工作人員的帶菌率略高.在醫(yī)院和社區(qū),耐抗生素菌株常見(jiàn).
新生兒和喂奶的母親好發(fā)葡萄球菌感染,而流感,慢性支氣管肺部疾患(如囊性纖維性變,肺氣腫),白血病,腫瘤,器官移植,假體或其他異物,燒傷,慢性皮膚疾病,手術(shù)切口,糖尿病以及血管內(nèi)塑料導(dǎo)管留置的病人,也容易受此菌感染.接受腎上腺皮質(zhì)類固醇,放射治療,免疫抑制劑或抗腫瘤化療的病人,受感染的危險(xiǎn)性也很大.易感病人可從自身其他帶菌部位或醫(yī)院工作人員獲得耐抗生素的葡萄球菌.經(jīng)工作人員的手是最普遍的傳播方式,但也可經(jīng)空氣傳播.
某些葡萄球菌性疾病是毒素介導(dǎo)的,而并非感染本身所致.葡萄球菌性食物中毒由攝入預(yù)先形成的熱穩(wěn)定性葡萄球菌內(nèi)毒素所致(參見(jiàn)第28節(jié)).由外毒素引起的中毒性休克綜合征(見(jiàn)下文)的發(fā)生可能與使用陰道棉塞有關(guān),或是一種手術(shù)后感染(常很少引起注意)的并發(fā)癥.由毒性表皮脫落素所致的葡萄球菌燙傷皮膚綜合征(staphylococcal scalded skinsyn drome)是一種小兒的剝脫性皮炎(參見(jiàn)第112節(jié)和第260節(jié)).
下列葡萄球菌性疾病還會(huì)在本書(shū)的其他章節(jié)中進(jìn)一步討論到.
癥狀和體征
新生兒感染通常發(fā)生于出生后6周之內(nèi),最常見(jiàn)的是膿皰性或大泡性皮膚病損,一般位于腋下,腹股溝或頸部皮膚皺褶處；但多發(fā)性皮下膿腫(特別是乳腺),表皮剝脫,菌血癥,腦膜炎或肺炎也可發(fā)生.化膿性病變顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)嗜中性白細(xì)胞和革蘭氏陽(yáng)性葡萄球菌,后者常位于嗜中性白細(xì)胞內(nèi)(參見(jiàn)第260節(jié)醫(yī)院感染和第265節(jié)膿皰瘡).
產(chǎn)后1~4周發(fā)生乳腺膿腫或乳腺炎的喂奶母親,應(yīng)視為有耐抗生素葡萄球菌感染,很可能通過(guò)其嬰兒從嬰兒室傳入所致.
手術(shù)后感染可從縫線處膿腫直到廣泛的創(chuàng)口感染,一般由葡萄球菌感染所致.這種感染可出現(xiàn)于手術(shù)后數(shù)日或數(shù)周；若病人在手術(shù)時(shí)接受過(guò)抗生素,則感染的出現(xiàn)可能推遲.
癤和癰在第112節(jié)討論.
有下列情況應(yīng)懷疑葡萄球菌性肺炎(參見(jiàn)第73節(jié))：流感病人或接受皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑治療者發(fā)生呼吸困難,發(fā)紺及持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱；因慢性支氣管肺部疾病或其他高度危險(xiǎn)性疾病而住院的病人,若出現(xiàn)發(fā)熱,氣急,咳嗽,發(fā)紺和白細(xì)胞增多.新生兒葡萄球菌性肺炎的特征是肺膿腫形成,接著很快發(fā)展為肺大泡和膿胸.病人的痰液顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)嗜中性白細(xì)胞內(nèi)有成堆葡萄樣的革蘭氏陽(yáng)性球菌.
葡萄球菌性菌血癥可發(fā)生于任何與血管內(nèi)導(dǎo)管或其他異物有關(guān)的局限性葡萄球菌膿腫或感染,它是嚴(yán)重?zé)齻∪怂劳龅某Ｒ?jiàn)原因.癥狀和體征的討論見(jiàn)第156節(jié).持續(xù)性發(fā)熱常見(jiàn),而且可伴有休克.表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性的葡萄球菌,已成為與導(dǎo)管和其他異物相關(guān)的醫(yī)院菌血癥的日益增多的原因.也是虛弱病人的發(fā)病率(特別是長(zhǎng)期住院者)和死亡率的重要原因.
葡萄球菌性心內(nèi)膜炎(參見(jiàn)第208節(jié)中感染性心內(nèi)膜炎)特別好發(fā)于靜脈注射給藥者和裝有人工心臟瓣膜的病人.突然出現(xiàn)心臟雜音,膿毒性栓子和其他經(jīng)典體征便可作出可疑診斷,確診需依據(jù)超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng).
葡萄球菌性骨髓炎(參見(jiàn)第54節(jié)骨髓炎)主要見(jiàn)于兒童,可引起寒戰(zhàn),發(fā)熱和受累骨疼痛,繼之出現(xiàn)紅腫.關(guān)節(jié)周?chē)腥境Ｒ痍P(guān)節(jié)積液,提示為化膿性關(guān)節(jié)炎而不是骨髓炎.白細(xì)胞計(jì)數(shù)常＞15000/μl并且血培養(yǎng)常陽(yáng)性.x線變化在10~14日內(nèi)不明顯,骨質(zhì)疏松和骨皮質(zhì)反應(yīng)甚至更長(zhǎng)時(shí)間仍不能測(cè)出,而放射性核素骨掃描則常能較早出現(xiàn)異常.
現(xiàn)在葡萄球菌性小腸結(jié)腸炎很罕見(jiàn),但若住院病人出現(xiàn)發(fā)熱,腸梗阻,腹痛和腹脹,低血壓或腹瀉,特別是新近作過(guò)腹部手術(shù)或接受過(guò)抗生素者,可提示本病.若糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)大片的嗜中性白細(xì)胞和革蘭氏陽(yáng)性球菌,則可能作出診斷,但必須排除產(chǎn)毒性艱難梭狀芽胞桿菌感染,這是抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎最常見(jiàn)的原因.
預(yù)防和治療
無(wú)菌措施(如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械)至關(guān)重要.已被感染的病人應(yīng)與其他易感病人隔離,患有活動(dòng)性葡萄球菌感染,即使是局部性的感染(如癤)的醫(yī)護(hù)人員,在其感染治愈前不得接觸病人或器械.無(wú)癥狀的鼻腔帶菌者,除非所帶菌株十分危險(xiǎn)或被懷疑為暴發(fā)流行的傳染源,一般不必隔離.
治療包括膿腫引流,抗生素(重癥病人需腸外給藥)和全身支持療法.培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在開(kāi)始治療前或更換抗生素之前獲取.抗生素的選擇和劑量取決于感染的部位,疾病的嚴(yán)重程度和細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性.
醫(yī)院獲得的葡萄球菌和大多數(shù)社區(qū)獲得的菌株,通常對(duì)青霉素g,氨芐青霉素和抗假單胞菌青霉素有耐藥性.大多數(shù)菌株對(duì)耐青霉素酶青霉素(甲氧苯青霉素,苯甲異噁唑青霉素,乙氧萘青霉素,鄰氯青霉素,雙氯青霉素),頭孢菌素(頭孢菌素Ⅰ,頭孢唑啉,頭孢菌素Ⅳ,頭孢拉定,頭孢羥唑,頭孢西丁和第三代頭孢菌素),卡巴培南類(亞胺培南,美羅匹寧),慶大霉素,萬(wàn)古霉素,替考拉寧,林可霉素和氯林可霉素,是敏感的.
雖然頭孢菌素和萬(wàn)古霉素都有效,但通常首選一種耐青霉素酶的青霉素.很多葡萄球菌菌株對(duì)紅霉素,四環(huán)素類藥物,氨基糖苷類,桿菌肽和氯霉素也敏感,但因有更好更安全的藥可用,故很少使用氯霉素和桿菌肽.目前在美國(guó),特別在第三級(jí)保健中心和大城市醫(yī)院,耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌(mrsa)菌株日益增多.這種細(xì)菌雖可從社區(qū)獲得感染的病人中分離得到,但多數(shù)是從感染的靜脈吸毒者和重癥監(jiān)護(hù)室的病人中分離獲得.mrsa菌株通常對(duì)耐β-內(nèi)酰胺酶青霉素,頭孢菌素和卡巴培南類有耐藥性.實(shí)驗(yàn)室的錯(cuò)誤報(bào)告日益頻繁,報(bào)告稱這些細(xì)菌對(duì)頭孢菌素是敏感的,但實(shí)際上頭孢菌素治療mrsa感染不可靠.這些細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素,克拉霉素,阿齊霉素,林可霉素和氯林可霉素)的耐藥性也很普遍.雖然亞胺培南-西拉司丁或喹諾酮類對(duì)某些mrsa感染是有效的,但靜脈注射萬(wàn)古霉素為首選.腎功能正常成人的通用劑量是每6小時(shí)靜脈注射500mg或每12小時(shí)靜滴注1000mg,至少在1小時(shí)內(nèi)滴完.腎功能受損時(shí),劑量應(yīng)根據(jù)血清中藥物的濃度加以調(diào)整,療程視感染部位及病人的反應(yīng)而定,但一般為2~4周.某些嚴(yán)重的或有并發(fā)癥的感染,可能需要靜脈給藥治療6~8周,然后再口服治療1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間.最近在日本和美國(guó)已發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素有中間耐藥性的mrsa菌株.
可用于替代萬(wàn)古霉素治療mrsa感染的藥物有：tmp-smz,成人劑量為tmp10~15mg/(kg.d)加smz50~75mg/(kg.d),分劑口服或腸外給藥,每次間隔8小時(shí)或12小時(shí),連續(xù)2~4周；利福平(600mg/d)口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南-西拉司丁(500mg每6小時(shí)1次)或美羅匹寧(0.5~1.0g每8小時(shí)1次.但利福平不要單獨(dú)應(yīng)用,因?yàn)榧?xì)菌很易產(chǎn)生抗藥性.在治療異物相關(guān)性mrsa感染或漿膜腔mrsa感染時(shí),利福平和氨基糖苷類是有用的輔助藥物.鄰氯青霉素,雙氯青霉素,tmp-smz,環(huán)丙沙星及局部用莫匹羅星(mupirocin)可用于治療mrsa帶菌狀態(tài),但mrsa對(duì)這些藥物可產(chǎn)生抗藥性.
