鼠疫

目錄: 1、基礎資料; 2、病原學; 3、流行病學; 4、發病原理與病理變化; 5、臨床表現; 6、診斷; 7、鑒別診斷; 8、治療; 9、預防; 10、鼠疫發源地分布; 11、中醫釋義; 12、舊時抗鼠疫的法規

基礎資料

鼠疫（pestis）是由鼠疫桿菌引起的自然疫源性烈性傳染病[/url,也叫做黑死病。臨床主要表現為高熱、淋巴結腫痛、出血傾向、肺部特殊炎癥等。本病遠在2000年前即有記載。世界上曾發生三次大流行，第一次發生在公元6世紀，從地中海地區傳入歐洲，死亡近1億人；第二次發生在14世紀，波及歐、亞、非；第三次是18世紀，傳播32個國家。14世紀大流行時波及我國。1793年云南師道南所著“《死鼠行》”中描述當時“鼠死不幾日，人死如圻堵”。充分說明那時在我國流行十分猖獗。解放后，我國國內人間鼠疫已基本消滅，但自然疫源地依然存在，霸權主義者把鼠疫桿菌列為生物戰劑之一，故防治鼠疫對我軍國防和建設事業仍有非常重要意義。

病原學

鼠疫桿菌屬耶爾森氏菌屬。為革蘭染色陰性短小桿菌，長約1～1.5μm寬約0.5～0.7μm，兩端染色較深。無鞭毛，不能活動，不形成芽胞。在動物體內和早期培養中有莢膜。可在變通培養基上生長。在陳舊培養基及化膿病灶中呈多形性。
本菌的抗原成份：①莢膜fi（fraction i）抗原，分為兩種，一種是多糖蛋白質（f--i），另一種為蛋白質（f--ib）。抗原性較強，特異性較高，有白細胞吞噬作用，可用凝集、補體結合或間接血凝檢測；②毒力v/w抗原，在細胞表面，v抗原是蛋白質，可使機體產生保護性抗體，w抗原為脂蛋白，不能使機體產生保護力。v/w抗原結合物有促使產生莢膜，抑制吞噬作用，并有在細胞內保護細菌生長繁殖的能力，故與細菌的侵襲力有關。
鼠疫桿菌產生二種毒素，一為鼠毒素或外毒素（毒性蛋白質），對小鼠和大鼠有很強毒性，另一為內毒素（脂多糖），較其它革蘭氏陰性菌內毒素毒性強，能引起發熱、dic、組織器官內溶血、中毒休克、局部及全身施瓦茨曼（shwartzman）反應。
鼠疫桿菌在低溫及有機體生存時間較長，在膿痰中存活10～20天，尸體內可活數周至數月，蚤糞中能存活1個月以上；對光、熱、干燥及一般消毒劑均甚敏感。日光直射4～5小時即死，加熱55℃15分鐘或100℃1分鐘、5%石炭酸、5%來蘇，0.1升汞、5～10%氯胺均可將病菌殺死。

流行病學

（一）傳染源：鼠疫為典型的自然疫源性疾病，在人間流行前，一般先在鼠間流行。鼠間鼠疫傳染源（儲存宿主）有野鼠、地鼠、狐、狼、貓、豹等，其中黃鼠屬和旱獺屬最重要。家鼠中的黃胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人間鼠疫重要傳染源。各型患者均可成為傳染源，以肺型鼠疫最為重要。敗血性鼠疫早期的血有傳染性。腺鼠疫僅在膿腫破潰后或被蚤吸血時才起傳染源作用。
（二）傳播途徑：動物和人間鼠疫的傳播主要以鼠蚤為媒介。當鼠蚤吸取含病菌的鼠血后，細菌在蚤胃大量繁殖，形成菌栓堵塞前胃，當蚤再吸入血時，病菌隨吸進之血反吐，注入動物或人體內。蚤糞也含有鼠疫桿菌，可因搔癢進入皮內。此種“鼠→蚤→人”的傳播方式是鼠疫的主要傳播方式。少數可因直播接觸病人的痰液、膿液或病獸的皮、血、肉經破損皮膚或粘膜受染。肺鼠疫患者可借飛沫傳播，造成人間肺鼠疫大流行。
（三）人群易感性人群對鼠疫普遍易感，無性別年齡差別。病后可獲持久免疫力。預防接種可獲一定免疫力。
（四）流行特征
1.鼠疫自然疫源性世界各地存在許多自然疫源地，野鼠鼠疫長期持續存在。人間鼠疫多由野鼠傳至家鼠，由家鼠傳染于人引起。偶因狩獵（捕捉旱獺）、考查、施工、軍事活動進入疫區而被感染。
2.流行性本病多由疫區籍交通工具向外傳播，形成外源性鼠疫，引起流行、大流行。
3.季節性與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關。人間鼠疫多在6～9月。肺鼠疫多在10月以后流行。
4.隱性感染在疫區已發現有無癥狀的咽部攜帶者。

發病原理與病理變化

鼠疫桿菌侵入皮膚后，靠莢膜、v/w抗原吞噬細胞吞噬，先有局部繁殖，隨后又靠透明質酸及溶纖維素等作用，迅速經有淋巴管至局部淋巴結繁殖，引起原發性淋巴結炎（腺鼠疫）。淋巴結里大量繁殖的病菌及毒素入血，引起全身感染、敗血癥和嚴重中毒癥狀。脾、肝、肺、中樞神經系統等均可受累。病菌播及肺部，發生繼發性肺鼠疫。病菌如直接經呼吸道吸入，則病菌先在局部淋巴組織繁殖。繼而播及肺部，引起原發性肺鼠疫。
在原發性肺鼠疫基礎上，病菌侵入血流，又形成敗血癥，稱繼發性敗血型鼠疫。少數感染極嚴重者，病菌迅速直接入血，并在其中繁殖，稱原發性敗血型鼠疫，病死率極高。
鼠疫基本病變是血管和淋巴管內皮細胞損害及急性出血性、壞死性病變。淋巴結腫常與周圍組織融合，形成大小腫塊，呈暗紅或灰黃色；脾、骨髓有廣泛出血；皮膚粘膜有出血點，漿膜腔發生血性積液；心、肝、腎可見出血性炎癥。肺鼠疫呈支氣管或大葉性肺炎，支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出以及散在細菌栓塞引起的壞死性結節。

臨床表現

潛伏期一般為2～5日。腺鼠疫或敗血型鼠疫2～7天；原發性肺鼠疫1～3天，甚至短僅數小時；曾預防接種者，可長至12天。
臨床上有腺型、肺型、敗血型及輕型等四型，除輕型外，各型初期的全身中毒癥狀大致相同。
腺鼠疫占85～90%。除全身中毒癥狀外，以急性淋巴結炎為特征。因下肢被蚤咬機會較多，故腹股溝淋巴結炎最多見，約占70%；其次為腋下，頸及頜下。也可幾個部位淋巴結同時受累。局部淋巴結起病即腫痛，病后第2～3天癥狀迅速加劇，紅、腫、熱、痛并與周圍組織粘連成塊，劇烈觸痛，病人處于強迫體位。4～5日后淋巴結化膿潰破，隨之病情緩解。部分可發展成敗血癥、嚴重毒血癥及心力衰竭或肺鼠疫而死；用抗生素治療后，病死率可降至5～10%。
肺鼠疫是最嚴重的一型，病死率極高。該型起病急驟，發展迅速，除嚴重中毒癥狀外，在起病24～36小時內出現劇烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鮮紅色痰；呼吸急促，并迅速呈現呼吸困難和紫紺；肺部可聞及少量散在濕羅音、可出現胸膜摩擦音；胸部x線呈支氣管炎表現，與病情嚴重程度極不一致。如搶救不及時，多于2-3日內，因心力衰竭，出血而死亡。
敗血型鼠疫又稱暴發型鼠疫。可原發或繼發。原發型鼠疫因免疫功能差，菌量多，毒力強，所以發展極速。常突然高熱或體溫不升，神志不清，譫妄或昏迷。無淋巴結腫。皮膚粘膜出血、鼻衄、嘔吐、便血或血尿、dic和心力衰竭，多在發病后24小時內死亡，很少超過3天。病死率高達100%。因皮膚廣泛出血、瘀斑、紫紺、壞死，故死后尸體呈紫黑色，俗稱“黑死病”。繼發性敗血型鼠疫，可由肺鼠疫、腺鼠疫發展而來，癥狀輕重不一。
輕型鼠疫又稱小鼠疫，發熱輕，患者可照常工作，局部淋巴結腫大，輕度壓痛，偶見化膿。血培養可陽性。多見于流行初、末期或預防接種者。
其他少見類型
1.皮膚鼠疫病菌侵入局部皮膚出現痛疼性紅斑點，數小時后發展成水泡，形成膿皰，表面復有黑色痂皮，周圍有暗紅色浸潤，基底為堅硬潰瘍，頗似皮膚炭疽。偶見全身性膿皰，類似天花，有天花樣鼠疫之稱。
2.腦膜腦炎型多繼發于腺型或其它型鼠疫。在出現腦膜腦炎癥狀、體征時、腦脊液為膿性，涂片或培養可檢出鼠疫桿菌。
3.眼型病菌侵入眼結膜，致化膿性結膜炎。
4.腸炎型除全身中毒癥狀外，有腹瀉及粘液血樣便，并有嘔吐、腹痛、里急后重，糞便可檢出病菌。
5.咽喉型為隱性感染。無癥狀，但從鼻咽部可分離出鼠疫桿菌。見于預防接種者。

診斷

對第一例病人及時發現與確診，對本病的控制與預防極為重要。流行病學資料當地曾有鼠間鼠疫流行或有赴疫區史；有接觸可疑動物或類似患者。臨床資料根據各型臨床特點。實驗室診斷是確定本病最重要依據。對一切可疑病人均需作細菌學檢查，對疑似鼠疫尸體，應爭取病解或穿刺取材進行細菌學檢查。血清學應以雙份血清升高4倍以上作為診斷依據。
1．常規檢查
（1）血象白細胞總數大多升高，常達20～30×109/l以上。初為淋巴細胞增高，以后中性粒細胞顯著增高，紅細胞、血紅蛋白與血小板減少。
（2）尿尿量減少，有蛋白尿及血尿。
（3）大便腸炎型者呈血性或粘液血便，培養常陽性。
2.細菌學檢查采淋巴結穿刺液、膿、痰、血、腦脊液進行檢查。
（1）涂片檢查用上述材料作涂片或印片，革蘭氏染色，可找到g－兩端濃染的短桿菌。約50～80%陽性。
（2）細菌培養檢材接種于普通瓊脂或肉湯培養基。血培養在腺鼠疫早期陽性率為70%，晚期可達90%左右。敗血癥時可達100%陽性。
（3）動物接種將標本制成生理鹽水乳劑，注射于豚鼠或小白鼠皮下或腹腔內，動物于24～72小時死亡，取其內臟作細菌檢查。
（4）噬菌體裂解試驗用鼠疫噬菌體加入已檢出的可疑細菌中，可看到裂體及溶菌現象。
3．血清學檢查
（1）間接血凝用f1抗原檢測患者或動物血清中f1抗體。f1抗體持續1～4年，故常用于流行病學調查及回顧性診斷。
（2）熒光抗體染色檢查用熒光標記的特異性抗血清檢測可疑標本。特異性、靈敏性較高。
（3）其它酶聯免疫吸附試驗，放射免疫沉淀試驗可測定f1抗體，靈敏性高，適合天大規模流行病學調查。

鑒別診斷

（一）腺鼠疫應與下列疾病鑒別。
1．急性淋巴結炎此病有明顯的外傷，常有淋巴管炎、全身癥狀輕。
2．絲蟲病的淋巴結腫本病急性期，淋巴結炎與淋巴管炎常同時發生，數天后可自行消退，全身癥狀輕微，晚上血片檢查可找到微絲蚴。
3．免熱病由免熱病菌感染引起，全身癥狀輕，腺腫境界明顯，可移動，皮色正常，無痛，無被迫體姿，預后較好。
（二）敗血型鼠疫需與其它原因所致敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎相鑒別。應及時檢測相應疾病的病原或抗體，并根據流行病學、癥狀體征鑒別。
（三）肺鼠疫須與大葉性肺炎、支原體肺炎、肺型炭疽等鑒別。主要依據臨床表現及痰的病原學檢查鑒別。
（四）皮膚鼠疫應與皮膚炭疽相鑒別。

治療

凡確診或疑似鼠疫患者，均應迅速組織嚴密的隔離，就地治療，不宜轉送。隔離到癥狀消失、血液、局部分泌物或痰培養（每3日1次）3次陰性，肺鼠疫6次陰性。
（一）一般治療及護理
1．嚴格的隔離消毒患者應嚴格隔離于隔離病院或隔離病區，病區內必須做到無鼠無蚤。入院時對病人做好衛生處理（更衣、滅蚤及消毒）。病區、室內定期進行消毒，病人排泄物和分泌物應用漂白粉或來蘇液徹底消毒。工作人員在護理和診治病人時應穿連衣褲的“五緊”防護服，戴棉花沙布口罩，穿第筒膠鞋，戴薄膠手套及防護眼鏡。
2．飲食與補液急性期應給患者流質飲食，并供應充分液體，或予葡萄糖，生理鹽水靜脈滴注，以利毒素排泄。
3．護理嚴格遵守隔離制度，做好護理工作，消除病人顧慮，達到安靜休息目的。
（二）病原治療治療原則是早期、聯合、足量、應用敏感的抗菌藥物。
1．鏈霉素：為治療各型鼠疫特效藥。成人首劑量1g，以后每次0.5g，每4小時1次，肌注，1～2天后改為每6小時1次。小兒20～40mg/kg/日，新生兒10～20mg/kg/日，分2～4次肌注。對嚴重病例應加大劑量，最初二日，每日4g，繼以每日2g，分4次肌注。鏈霉素可與磺胺類或四環素等聯合應用，以提高療效。療程一般7～10天，甚者用至15天。
2．慶大霉素：每日24～32萬μ，分次稀釋后靜脈滴入，持續7～10天。
3．四環素對鏈霉素耐藥時可使用。輕癥者初二日，每日2～4g，分次口服，以后每日2g；嚴重者宜靜脈滴注，第1次0.75～1g，每日2～3g，病情好轉后改為口服。療程7～10天。
4．氯霉素：每日3～4g，分次靜脈滴入或口服，退熱后減半，療程5～6天。對小兒及孕婦慎用。
5．磺胺嘧啶：首劑5g，4小時后2g，以后每4小時1g，與等量碳酸氫鈉同服，用至體溫正常3日為止。不能口服者，可靜脈注射。磺胺只對腺鼠疫有效，嚴重病例不宜單獨使用。
（三）對癥治療煩躁不安或疼痛者用鎮靜止痛劑。注意保護心肺功能，有心衰或休克者，及時強心和抗休克治療；有dic者采用肝素抗凝療法；中毒癥狀嚴重者可適當使用腎上腺皮質激素。對腺鼠疫淋巴結腫，可用濕熱敷或紅外線照射，未化膿切勿切開，以免引起全身播散。結膜炎可用0.25%氯霉素滴眼，一日數次。

預防

嚴格控制傳染源
1．管理患者發現疑似或確診患者，應立即按緊急疫情上報，同時將患者嚴密隔離，禁止探視及病人互相往來。病人排泄物應徹底消毒，病人死亡應火葬或深埋。接觸者應檢疫9天，對曾接受預防接種者，檢疫期應延至12天。
2．消滅動物傳染源：對自然疫源地進行疫情監測，控制鼠間鼠疫。廣泛開展滅鼠愛國衛生運動。旱獺在某些地區是重要傳染源，也應大力捕殺。
3．切斷傳播途徑：滅蚤必須徹底，對貓、狗，家畜等也要噴藥；加強交通及國鏡檢疫對來自疫源地的外國船只、車輛、飛機等均應進行嚴格的國境衛生檢疫，實施滅鼠、滅蚤消毒，對乘客進行隔離留檢。
保護易感者
1．預防接種自鼠間開始流行時，對疫區及其周圍的居民、進入疫區的工作人員，均應進行預防接種。常用為ev無毒株干燥活菌苗，皮膚劃痕法接種，即2滴菌液，相距3-4cm。2周后可獲免疫。一般每年接種一次，必要時6個月后再接種一次。我國新研制的06173菌苗免疫動物后產生f1抗體較ev株效果高1倍。
2．個人防護進入疫區的醫務人員，必須接種菌苗，兩周后方能進入疫區。工作時必須著防護服，戴口罩、帽子、手套、眼鏡、穿膠鞋及隔離衣。接觸患者后可服下列一種藥物預防，四環素每日2g，分4次服；磺胺嘧啶每日2g，分4次服；或鏈霉素每日1g，分1～2次肌注，連續6天。

鼠疫發源地分布

專家發現鼠疫發源地分布于富鈣、富鐵地區
中國專家經過5年的研究發現，世界上鼠疫發源地明顯分布于富鈣、富鐵地區，這一世界首創性成果對防治和控制流行病鼠疫具有重要意義。
中國科學院地理科學與資源研究所譚見安研究員今說，他和有關專家在研究鼠疫疫源地分布規律、編輯《中華人民共和國鼠疫與環境圖集》時發現，世界鼠疫源地分布于特定的生態地區，即熱帶和溫帶的半干旱荒漠草原與半濕潤草原（包括高寒草甸和草原）和濕熱沿海森林。在此基礎上，他們又發現鼠疫發源地分布在富鈣、富鐵地區。
中科院院士陳述彭在評價上述觀點時認為，富鈣、富鐵地區與鼠疫發源地密切相關這一“重大發現”，從宏觀和微觀上揭示了鼠疫發源地的形成、發展和分布規律，是一項具有重要意義的發現。它將對中國因地制宜地部署鼠疫防治力量提供系統的科學依據。
由衛生部疾病控制司和中科院環境科學與技術局共同主管，中科院地理科學與資源研究所編輯的上述圖集，分析總結了中國200多年來鼠疫的流行歷史和最新研究成果，其中包括國內外有關醫學、地學和環境科學的成果，概要地反映了世界鼠疫的分布與流行特點。
譚見安說，他們還首次確定中國歷史上鼠疫流行區包括21個省區的638個縣（旗、市），主要分布在東北、華北、西北、青藏高原、東南沿海和滇南等地區，證實了鼠疫發病的波動周期是7—11年。中國鼠疫發病高峰期為1860—1949年間，其中1890年至1909年達到最高峰。1910—1919年發生的鼠疫影響中國240個縣，是流行范圍最大的一次。1967年以來鼠疫呈上升趨勢。

中醫釋義

鼠疫，病名。疫癘（烈性傳染病）之一。一名核瘟。見《鼠疫抉微》。由感染疫鼠之穢氣，疫毒侵入血分所致。《鼠疫約編》：“何謂鼠疫，疫將作而鼠先斃，人觸其氣，遂成為疫。”其疫發病急驟，寒戰發熱，頭痛面赤，肢節酸痛劇烈，多見在腋、胯部起核塊，紅腫痛熱，或兼見血證（衄血、吐血、便血、尿血），或咳逆上氣，或神志昏迷，周身紫赤，唇焦舌黑，當急報衛生防疫部門。治宜清血熱、解疫毒，兼以活血化瘀。參見疫、疫癘等條。